Сектор охорони здоров'я навряд чи простий. І його величезна та роздроблена екосистема постачальників, платників та платформ може зробити її родючим грунтом для афери.
У понеділок (30 червня) Міністерство юстиції США оголошений Результати його національного зняття шахрайства з охорони здоров'я 2025 року, що призвело до кримінальних звинувачень проти 324 підсудних. Починаючи від афери телемедицини та генетичного шахрайства з тестуванням до масивних мереж, що тривають медичне обладнання (DME), розслідування виявило передбачувані схеми, спрямовані на Medicare, Medicaid та інші страхові програми на мелодію понад 14,6 мільярдів доларів у передбаченому шахрайстві, руйнівний Попередній запис на 6 мільярдів доларів.
“Шахрайство в галузі охорони здоров'я – це не лише крадіжка заява. “Ми орієнтуємося на всю екосистему шахрайства – від таблеток у Техасі до клінік, що експлуатують рідні громади”.
Ключовим фактором національного шахрайства з питань охорони здоров'я була нова ініціатива з багато агентства під керівництвом підрозділу шахрайства з охорони здоров’я, яка називається Центром злиття даних про шахрайство з охорони здоров’я, що об'єднує експертів із кримінального відділу департаменту, розділу шахрайства, групи з питань аналітики даних про шахрайство в галузі охорони здоров'я; HHS-OIG; ФБР; та інші агенції для використання хмарних обчислень, штучного інтелекту (AI) та розширеної аналітики для виявлення нових схем шахрайства в галузі охорони здоров'я.
Детальніше: Знайте свій сектор, знайте свою аферу: шахрайство з електронною комерцією в 2025 році
Всередині найбільшого зняття шахрайства в галузі охорони здоров'я
За підрахунками Міністерства внутрішніх справ, було вилучено понад 245 мільйонів доларів відчутних активів, починаючи від грошових коштів та криптовалют до розкішних транспортних засобів та високого класу нерухомості. Центри послуг Medicare та Medicaid (CMS) також перейшли до призупинення та відмови у виплаті за понад 4 мільярди доларів за очікувані претензії, які вважаються, ймовірно, будуть шахрайськими.
Але те, що робить нещодавнє зняття Healthcare US Healthcare, – це не просто сума долара, а суцільна складність та широта цих схем.
Шахрайство в галузі охорони здоров'я не є новим. Від підроблених лікарів до помилкових рахунків, від підроблених наркотиків до виготовлених страхових вимог, схеми розвиваються так само швидко, як і технології та поліси, що формують галузь. Але сьогоднішні афери охорони здоров’я є більш досконалими, більш цифровими та часто замаскованими як законними операціями. Коли витрати зростають та адміністративні навантаження, визнання форми та симптомів афери в галузі охорони здоров'я є стратегічним імперативом для кожного зацікавленого столу в екосистемі.
Унікальна складність сектору охорони здоров’я робить його родючим грунтом для аферистів: розрізнених систем, фрагментарної допомоги та лабіринтом процесів кодування та претензій пропонують тисячі точок входу. У цьому середовищі традиційні уявлення про шахрайство – фальшиві страхові картки або викрадені особистості пацієнтів – поступилися місцем системній експлуатації.
Основним диференціатором цьогорічної операції з фальсифікації охорони здоров'я був дебют Центру злиття даних про шахрайство з охорони здоров'я. Використання вдосконалених методів видобутку даних дозволило владі перейти від реактивного дослідження до активного виявлення. Чиновники могли виділити кластери підозрілих діяльності – наприклад, єдиний постачальник, який виставляє мільйони в послугах телебачення протягом тижня або постачальник DME, що надсилає тисячі катетерів на неіснуючі адреси – та відповідно розгорнути виконавчі групи.
Основна частина операції, яка отримала назву “Операція Gold Rush”, викрила транснаціональне шахрайство з постачанням катетера на чолі з російськими та східноєвропейськими злочинними мережами. Схема передбачала використання викрадених ідентичностей США та власників соломи для подання понад 10,6 мільярдів доларів за помилкові претензії на сечові катетери. Ці пристрої часто ніколи не замовляли та не отримували пацієнтів, багато з яких не знали, що їхня особистість використовувалася в одному з найбільш зухвалих платежів, що коли -небудь розкрилися.
Запуск центру сигналізує про зміну стратегії: шахрайство в галузі охорони здоров’я тепер може бути в міріті, як кіберзлочинність, з акцентом на постійний моніторинг та судовий аудитор.
Детальніше: Доза цифрових: як модернізує платежі відроджується Охорона здоров'я
Чому афери в галузі охорони здоров'я погіршуються
Кілька макро -тенденцій посилюють загрозу для афери охорони здоров'я, включаючи багато порушення даних що системи охорони здоров’я страждати, де Вкрадена ідентичність може заправляти Велика підпільна економіка синтетичних рахунків та шахрайських вимог.
Зростання ланцюгів термінової допомоги, стартапів телемедицини та цифрових медичних платформ – при покращенні доступу – також розширює поверхню атаки. Перевірка кожного постачальника чи партнера зараз є імперативом безпеки, а не бюрократичним вправою.
І курс Шахрайці зараз використовують генеративні ШІ для моделювання лікар Голоси, Фордж -документація і навіть імітують клінічні зображення.
Нещодавній звіт Pymnts, “Виплати в галузі охорони здоров'я потребують модернізації для сприяння фінансовому здоров’ю », занурення у Імператив для сектору охорони здоров’я переходить від його закріплених ручних процесів оплати до складних цифрових рішень. У ньому детально розповідається про те, як ці застарілі системи не просто Створіть неефективність, але активно напружуйте дохід. Модернізація платежів також може допомогти зменшити ризик аферичних схем на папері.